Demande de DPS


Organisateur demandeur

Raison sociale : *
Adresse : *
Code postal : * Ville : *
Représenté par : * Fonction : *
Numéro de téléphone : Numéro de mobile : *
Adresse e-mail : *
Contact présent sur place le jour de la manifestation : *
Fonction : * Numéro de mobile : *

Caractéristiques de la manifestation

Nom de la manifestation : *
Activité/Type : *
Adresse précise de la manifestation : *
Code postal de la manifestation : * Ville de la manifestation : *
Site internet ou lien Facebook de la manifestation :
Date et heure de début : * Date et heure de fin : *
Si la demande concerne plusieurs événements différents ou espacés dans le temps, merci d’utiliser autant d’exemplaires que nécessaire.
(possibilité de faire des copies) Merci d’indiquer uniquement les horaires pendant lesquels notre présence est demandée.
Nous ajustons nous même le temps de mise en place du dispositif.

DANS TOUS LES CAS, JOINDRE À CE DOSSIER UN PLAN DU SITE ET/OU DU PARCOURS
Distance de la pente (en m) :
Si présence d’un plan d’eau :
Par qui est assurée la sécurité ?
Risques particuliers à la manifestation : *
Autres conditions d’accès difficiles (talus, escaliers, voies non carrossables, ...) :
Superficie du site de la manifestation (en m²) : * Distance entre les 2 points les plus éloignés du site (en m) : *
Distance de brancardage maximale (en m) : *
Y a-t-il une voie d’accès réservée pour les secours ? Y a-t-il un parking réservé aux véhicules de secours ?
→ Aire minimale de 25×25m, dégagée de tout obstacle, sur un terrain stable et à distance d’animaux ou de tout obbjet pouvant s’envoler (tente, banderoles, ...). Le terrain ne doit pas être clos.
Demandez-vous des secours pour les participants et acteurs de la manifestation ?
Nombre de participants (public) : * Nombre d’organisateurs : *
Tranche d’âge mini/maxi : *

Public et spectateurs

→ Si DPS pour acteur uniquement, qui assure les secours du public ?
Si événement sur plusieurs jours 
Besoins particuliers 
Précisez :
Autres besoins  :
Comportement prévisible du public ? *

Manifestations sportives uniquement

→ Si oui, lesquelles ?
Des signaleurs / commissaires sont-ils prévus ?
Une voiture balai est-elle prévue ?
Consignes particulières d’intervention sur le terrain de sport, piste d’athlétisme, de course motorisée :

Structures fixes des secours publics les plus proches

Centre d’Incendie et de Secours (avec VSAV) de : * Distance (en km) ? *
Centre Hospitalier (avec SMUR) de : * Distance (en km) ? *
* Pour les délais d’intervention, prendre en compte l’accès le plus éloigné sur le site de la manifestation, mais également le délai de regroupement des personnels des services publics (minimum 5min).

Autres moyens de secours présents sur place

Nom du médecin : * N° mobile :
Nom de la structure :
Nombre : Nom de l’association :
Nom : * N° de téléphone : *
Secours publics :

Moyens mis à disposition

Les moyens que vous cocherez ci-dessous sont les moyens que vous vous engagez à mettre à disposition de l’ASSB (Association de Sauvetage et de Secourisme du Barrois) pour l’accomplissement de sa mission. Ils devront être disponibles le jour de la manifestation.
Structure permettant l’installation du poste de secours :
→ Minimum 20m² utilisables, fermé sur ses 4 côtés, muni d’un dispositif d’éclairage et de prises 220V, facile d’accès, à proximité de la manifestation, réservé à l’usage seul des secours. Le localiser sur le plan.
N° de téléphone :
→ Indispensable sur les DPS de moyenne et grande envergure.
Nombre :

Documents joints

Précisez :
Aucun fichier sélectionné

Observations diverses

Il vous est possible de noter ici les éléments que vous souhaitez porter à notre connaissance pour le bon déroulement des missions de secours à personne :
Certifiant sur l’honneur que les éléments renseignés sont exacts,
Fait le : À :
Nom du signataire : Signature

   

Signature non enregistrée.